Ürünlerimiz - Elektronik Sağlık Provizyon ve Ödeme Sistemi (ESAPOS)
Sistem Özellikleri
Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi, özel ve kamu sigorta kurumlarının ve şirketlerinin harcamalarının büyük çoğunluğunu teşkil etmekte olan tedavi harcamalarını düzenlemeye, yönetmeye ve değerlendirmeye yarayan, farklı ihtiyaçlara yönelik farklı yazılımlardan oluşan bir yazılım sistemidir.
Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi, Elektronik Sağlık Provizyon ve Ödeme Sistemi’nin İlaç Online Provizyon ve Ödeme Sistemi’ni içermeyen halidir. Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi, İlaç Online Provizyon ve Ödeme Sistemi’nden farklı olarak, hem görsel (GUI tabanlı), hem de görsel olmayan (SOA tabanlı) şekillerde çalışabilmektedir.
Görsel olmayan versiyon, Servis-Yönelimli Mimari (SOA) üzerinden Online ya da Offline çalışma imkanına da sahiptir. Bu şekilde, Hastane Yönetim Sistemleri gibi dış sistemler ile, çift taraflı bilgi girişine gerek olmadan, online ya da offline olarak (işlem tipine ve ödeyici kurum ihtiyaçlarına bağlı olarak), tanımlı Servisler üzerinden, Mesajlaşma Standartları ya da Ödeyici Kuruma özel, formatlı mesaj yapıları kullanılarak haberleşme şansı olacaktır. Servis tabanlı çalışma sistemi, sigorta şirketinin iş akış mantığı, kullanmakta olduğu veri tipleri gibi birçok konuya bağlı olarak, sigorta şirketine özel olarak adapte edildiğinden, tamamlanması için sigorta şirketi ile ortak çalışma gerekmektedir.
Görsel versiyon ise, İlaç Online Provizyon ve Ödeme Sistemi’ne benzer bir yapı ve iş akış mantığı kullanılarak, hasarların, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi (TTB), T.C. Emekli Sandığı Tıbbi Malzeme veya Paket Ameliyat Listesi, ya da Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) bilgileri kullanılarak, reçete sistemine benzer bir şekilde girilmesine olanak sağlamaktadır.
İlaç veritabanına ek olarak, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi (TTB), TTB Uzmanlık alanlarına; T.C. Emekli Sandığı Tıbbi Malzeme Listesi, T.C. Emekli Sandığı Alan Grubu Sınıflandırması ; Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi ise, aynı tarifedeki İşlem Gruplamalarına göre sınıflandırılmışlardır. Listelerdeki tüm işlemler, ilgili sınıflandırmaya göre bir sınıfa atanmış durumdadırlar.
Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi sayesinde, daha önceleri telefonla, faksla ya da doktor değerlendirlemesi ile cevaplandırılan bir çok provizyon işlemi, online olarak anında yanıtlanabilecektir. Ayrıca, offline çalışma yeteneği sayesinde de, asenkron olarak, fatura ve hasar bilgilerinin, periyodik olarak (Örn. Her gece) ilgili hasar noktalarından Ödeyici Kurum’a elektronik ve kodlanmış olarak aktarılması mümkün olabilecektir.
Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi, farklı tedavi süreçlerinin standartlaştırılması için farklı uluslarası ya da ulusal standartlara ihtiyaç duymaktadır. Bu ihtiyaçlar, tamamen Ödeyici Kurum ihtiyaçları ve Türkiye kamusal sigortacılık sektörünün ihtiyaçları ve kamu ile ilişkileri neticesinde netlik kazanacaktır. Aşağıda belirtilen standartlar, o nedenle Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi için gerekli ve zorunlu anlamında düşünülmemelidir. Bu standartlar, bilgi sahibi olduğumuz, çapraz ilişkilendirmeleri üzerinde çalıştığımız, İlaç ve Tedavi sistemlerine kolayca entegre edilebilecek standartlara örnek teşkil etmektedirler.
ATC/DDD, ICD-10, Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi (TTB) ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ; Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi (Ek-8), Tanıya Dayalı (Paket) Fiyat Listesi ( Ek-9 ), Tıbbi Sarf Malzemeleri ( Ek-5/A ), Vücut Organ Protez Ve Ortezler Listesi ( EK-5/C ) ve Diş Tedavileri Fiyat Tarifesi ( Ek-7 ) ile T.C Emekli Sandığı ; Paket Ameliyat Listesi ve Tıbbi Malzeme Listesi, Tedavi Online Provizyon ve Ödeme Sistemi için sistemimizde hazır ve çalışır durumda bulunmakta olup, bu standartların büyük çoğunluğu, Sağlık Bakanlığı ve Maliye Bakanlığı tarafından Türkiye’de uygulanması istenen ve zorunlu tutulan standartlardır.
Bunlara ilaveten prosedür kodlaması konusunda, CPT-4 (Current Procedural Terminology) gerekebilecektir. Tıbbi malzemelerin kodlanması ve sınıflandırmasında, Sağlık Bakanlığı’nın da önem vermekte olduğu GMDN (Global Medical Device Nomenclature - Evrensel Tıbbi Cihaz Terminolojisi ) ve UNSPSC (United Nations Standard Products and Services Code - Birleşmiş Milletler Standart Ürün ve Hizmet Kodları ) öne çıkmaktadır. Laboratuar işlemlerin kodlanmasında, BUT ve TTB’ye ek olarak LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) de kullanılabilir. Ayrıca, dış sistemlerle haberleşmek için de HL7 (Health Level 7), EDI (Electronic Data Interchange), XML (Extensible Markup Language) ya da Web Servisleri kullanılabilir.
Uygulamalar
Web-tabanlı olarak çalışan sistemlerimiz, çeşitli uluslarası ya da ulusal sağlık standart (teşhis, tedavi, ilaç sınıflandırma kodları vb.), kural ve yönetmelikleri (bütçe uygulama talimatı ya da özel kurallar) doğrultusunda çalışabilecek, esnek, dinamik ve genişleyebilir bir mimari yapıya sahiptir.
Elektronik Sağlık Provizyon ve Ödeme Sistemimiz, aşağıdaki altı uygulamadan oluşmaktadır:
 |
Kurum (Kontrol) Uygulaması (Ödeyici Kurum/Sigorta) | |
Provizyon Uygulaması |
|
Doktor Uygulaması | |
Sigortalı Uygulaması |
|
Danışma Uygulaması | |
Sistem Yönetimi Uygulaması |
Sigorta ile anlaşmalı sağlık kurumları, Provizyon Uygulamasını kullanarak, sigortalı sağlık hasar talebine ait tedavi, muayene, tetkik, ilaç, teşhis, rapor ve majistral ilaç bilgisini doğru ve hızlı şekilde sisteme girerek, anında provizyon onayı alabilmekte, onaylı işlemlerini faturalandırabilmekte, bu faturalarının durumlarını takip edebilmektedirler.
Provizyon uygulaması, sistemce dinamik olarak tanımlanabilecek farklı uç noktalarda hizmet vermektedir. Önceden tanımlanmış sağlık kuruluşu tipleri şunlardır:
|
Hastane (Özel/Devlet/Üniversite) | |
Poliklinik | |
Fizik Tedavi Merkezi |
|
Laboratuar | |
Görüntüleme Merkezi | |
Diyaliz Merkezi |
|
Eczane | |
Diğer |
- Eczane
- Hastane (Özel/Devlet/Üniversite)
- Poliklinik
- Fizik Tedavi Merkezi
- Laboratuar
- Görüntüleme Merkezi
- Diyaliz Merkezi
- Diğer
Sigorta kurumunun yetkilileri, Kurum Uygulaması üzerinden, sağlık kurumlarının göndermiş olduğu faturalar ve hasar belgeleri üzerinde kapsamlı bir inceleme yapabilmekte, işlem ya da fatura bazında iade yapabilmektedir. Verilerden oluşturulan istatistiksel raporlar sayesinde, kurum sistemin yürüyüşü hakkında detaylı özet ve kritik bilgiye anında sahip olabilmektedir. Kurum, çok farklı parametreleri kullanarak kendi kurallarını yaratabilmekte, mevcut kuralları düzenleyebilmektedir.
Sigortalı Uygulaması sayesinde, her sigortalı, sağlık kuruluşuna ya da sigorta şirketine danışmaya gerek kalmadan, kullanmakta olduğu ya da kullanmış olduğu ilaçları, adına yazılmış reçete ve raporları, geçirmiş olduğu tedavi süreç ve işlemlerini ve danışma bilgilerini görüntüleyebilmektedir.
Danışma Uygulaması sayesinde, herkes, sistem hakkında sınırlı miktarda bilgiye, internet üzerinden ulaşabilmektedir.
Sisteme, ayrıca, internet üzerinden sistemi yönetmeye, kural ve ödeme mekanizmasını tanımlamaya, düzenlemeye ve idare etmeye yarayan güvenli ve gizli ek yapılar eklenmiş olup, bu sayede, internet üzerinden, uzak bir noktadan, sistemin sürekli olarak güncellenmesi, incelenmesi ve iyileştirilmesi mümkün olmaktadır.
İlaç/Tedavi Veritabanı ve Provizyon Kontrolleri
Veritabanının özelliklerinden bazıları şunlardır:
|
Sağlık Kurulu Raporları ile çalışabilme yeteneği Barkod Bilgileri (Eski ve Güncel Barkodlar) | ||
|
Sağlık Bakanlığı Fiyatları (Geçmişe dönük tarihsel fiyatlandırmalar) | ||
|
Eşdeğerlik Tanımlamaları | ||
|
Teşhis Muafiyetleri | ||
|
İlaç ve tedavi künye bilgileri (Firma, Ambalaj Türü ve Miktarı, Üretilme Durum, Etken Maddeler, Orijinalite vb.) | ||
|
Ayakta-Yatan ; Raporsuz-Raporlu tüm durumlar esnek, dinamik ödeme ve provizyon mekanizması | ||
|
Uluslararası Sağlık Kodlamaları : | ||
|
Teşhis : ICD10 veya SUT Ek-2 Listesi ; | ||
|
İlaç : ATC , NFC | ||
|
İlaçların ve tedavilerin doz ve adet sınırlama denetimi, (Ayakta-Yatan ; Raporlu-Raporsuz) : | ||
|
Maksimum Reçete/Tedavi Dozu | ||
|
Maksimum Reçete/Tedavi Adedi | ||
|
Dönemsel Maksimum Kullanım/Tedavi Adedi | ||
|
Ayakta tedavide raporsuz X günlük doz imkanı |
Provizyon için yapılan ana kontrollerden bazıları şunlardır:
|
Tedavi/Reçete bilgilerinin (tarih, doktor, tanı vb..) doğruluk ve eksiklik kontrolü | |
Hak Sahipliği ve teminat kontrolü |
|
İlaç kullanım sürelerinin tespiti ve kullanımdaki ilaçların denetimi | |
İlaca/Tedaviye özel istisnai tedavi süresi imkanı – teşhise bağlı olarak |
|
İlaç Reçetesi rengi kontrolü | |
Otomatik doz ve bitim süresi hesabı |
|
İlaçların/Tedavilerin doz ve adet sınırlama denetimi | |
ATC Bazlı ilaç denetimi |
|
NFC Bazlı ilaç denetimi | |
Tanı bazlı ilaç/tedavi denetimi |
|
Rapor takibi ve rapor teşhis muafiyet kontrolü | |
Cinsiyet ve yaşa göre ilaçların/tedavilerin denetimi |
|
Eşdeğer İlaç Uygulaması ve kontrolü | |
Majistiral ilaçların fiyatlandırılması |
|
Doktor Uzmanlık dallarına göre ilaç/tedavi denetimi |
|
İlaçların/Tedavilerin otomatik fiyatlandırılması ve Katılım Payı hesaplanması |
|
Sağlık Kuruluşuna ve/veya ilaca/tedaviye özgü Katılım Payı hesaplanması | |
Sigortalıya özgü diğer detaylı genel ve özel istisnalar |
Veritabanına eklenen Kural ve İstisna Bilgi Bankası sayesinde, hem Kamu’nun, hem de Özel Sigortaların her türlü ihtiyaçları tek bir sistemle karşılanır duruma gelmiştir. Bu bilgi bankasındaki model ve yapıları kullanarak, mevcut durumdaki ihtiyaçların çok ötesinde kural ve istisna oluşturmak mümkündür. Sistemde kodlanmış parametreler sayesinde, programın akışı üzerinde, derhal geçerli olan ve başka herhangi bir işlem gerektirmeyen müdahaleler yapma imkanı bulunmaktadır. Bilgi bankasındaki model ve yapıları kullanarak, istisna ve model oluşturmada kullanılan parametrelerden bazıları şunlardır :
|
Poliçe Türü | |
Plan Türü | |
Teminat Türü |
|
Poliçe | |
İlaç ATC Kodu | |
İlaç NFC Kodu |
|
İlaç/Tedavi Adı ve Barkodu | |
İlaç/Tedavi Teşhisleri (Reçete/Tedavi veya Rapor Girişi) | |
Sigortalı Teşhisleri (Reçete/Tedavi veya Rapor Girişi) |
|
Ayakta/Yatan – Raporsuz/Raporlu Reçete, vb.. | |
Sigortalı | |
Tedavi Kodlama Kodu ve diğer ... |
İlgili parametreler sayesinde, kurala ve istisnaya bağlı olarak değiştirilebilen sistem değişkenlerinden bazıları da şunlardır:
|
Katılım Payı Durumu ve oranı |
|
Tedavi Doz Süresi | |
Gerekli Reçete/Tedavi ve Rapor Teşhisleri |
|
Rapor T-Skor , Tedavi Şeması Gereklilik Durumları | |
Rapor Minimum ve Maksimum Süreleri | |
Uyarı Mesajı (Text olarak) |
|
Reçete/Tedavi Maksimum Adet ve Doz Sınırlaması | |
Cinsiyet ve Yaş Sınırlaması | |
Sağlık Kuruluşu İndirim Oranı |
|
Dönemsel Kullanım Adedi Sınırlaması (X Günde Y Adet) | |
Bir Kutu Dozun Süresi | |
Doktor İlaç/Tedavi Yazım Şartı |
|
Eşdeğer İlaç Verebilme Durumu | |
İlaç Reçete Rengi, vb... | |
Diğer ... |
